Entezopatia więzadła rzepki znana jest również jako „kolano skoczka”.
Kolano skoczka występuje najczęściej u osób zaangażowanych w dyscypliny sportowe, których nieodzownym elementem jest wyskok. Schorzenie jest wynikiem sumujących się mikrourazów powstających podczas lądowania po wyskoku. W tej fazie dochodzi do jednoczesnego wydłużenia więzadła i skurczu mięśnia czworogłowego uda. Jest to tzw. obciążenie ekscentryczne, w którym na więzadło działają przeciwstawne siły rozciągające ponad 10. krotnie przewyższające ciężar ciała skaczącego. Duża częstotliwość bodźca patogennego uniemożliwia organizmowi prawidłową regenerację i wygojenie namnażających się mikrourazów.
Objawy
- Ból więzadła w okolicy przyczepu do rzepki,
- powiększenie więzadła,
- obrzęk,
- osłabienie i zaniki mięśnia czworogłowego uda (w zależności od fazy schorzenia),
- dolegliwości bólowe mogą pojawiać się podczas schodzenia ze schodów oraz przy prostowaniu kolana.
Stopnie choroby
- Ból pojawia się wyłącznie podczas aktywności fizycznej,
- ból podczas rozgrzewki zanikający w czasie wysiłku właściwego ( po rozgrzaniu tkanek) i nawracający po zaprzestaniu aktywności,
- ból w czasie aktywności fizycznej o nasileniu uniemożliwiającym kontynuowanie treningu,
- ból ciągły.
Rozpoznanie
Po zauważeniu opisanych powyżej objawów należy niezwłocznie skontaktować się ze specjalistyczną poradnią w celu dokładnego rozpoznania schorzenia. Dobrze jest jeśli mamy możliwość zasięgnięcia porady u doświadczonego fizjoterapeuty lub zespołu specjalistów z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz rehabilitacji. Rozpoznanie odbywa się na podstawie wywiadu, badań funkcjonalnych i badań obrazowych, których podstawę stanowi usg.
Leczenie
Najskuteczniejszą formą leczenia kolana skoczka jest profilaktyka. Każdy aktywny sportowiec powinien dbać o odpowiednią rozgrzewkę i regenerację powysiłkową z zachowaniem właściwych proporcji pomiędzy fazą pracy i odpoczynku. Dla osób aktywnych fizycznie ważna jest też odpowiednia dieta zapewniająca niezbędne dla właściwej regeneracji substraty odżywcze.
Najlepsze efekty lecznicze osiągane są w ośrodkach umożliwiających aktywną współpracę lekarza ortopedy z fizjoterapeutą.
Pierwsze dwa stopnie choroby podlegają leczeniu zachowawczemu, które powinno być nadzorowane przez doświadczonego fizjoterapeutę - ochrona przed dalszym obciążaniem więzadła, zaniechanie czynności, które wywołują ból (skoków, przysiadów, lądowań). W tych fazach należy zadbać o właściwe wzmocnienie i uelastycznienie mięśnia czworogłowego uda, przystosowanie więzadła rzepki do obciążeń ekscentrycznych oraz o prawidłowy balans pomiędzy wszystkimi funkcyjnymi grupami mięśniowymi.
Poza klasycznym postępowaniem fizjoterapeutycznym można zastosować również zabiegi z zakresu medycyny regeneracyjnej w oparciu o terapię osoczem bogatopłytkowym.
Stopnie 3 i 4 zwykle wymagają interwencji zabiegowej.
Entezopatia więzadła rzepki jest poważnym schorzeniem i wymaga dokładnego rozpoznania stopnia zaawansowania i zaplanowania postępowania terapeutycznego.
Celowo nie podaję gotowych schematów ćwiczeń ponieważ wykonywanie ćwiczeń leczniczych przy nie właściwym rozpoznaniu schorzenia zwykle prowadzi do pogorszenia stanu funkcjonalnego.
Trening prowadzony w sposób intensywny, trwa do 12 tygodni i prowadzi do całkowitego cofnięcia objawów oraz powrotu do swojej aktywności. Jeśli w ciągu 5 miesięcy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, stosuje się leczenie operacyjne obejmujące artroskopowe nawiercanie więzadła, przecinanie troczków rzepki i usuwanie martwiczych elementów.
Jednym z najczęstszych urazów kolana jest uszkodzenie (naciągnięcie lub zerwanie) więzadła krzyżowego przedniego lub pobocznych
Sportowcy jeżdżący na nartach, grający w piłkę nożną, czy koszykówkę są najbardziej narażeni na obrażenia ich więzadeł krzyżowych. Skutkiem uszkodzenia więzadła często jest niestabilność kolana. Niestabilność to stan, w którym kolano w wyniku urazu posiada nadmierną ruchomość w stosunku do stanu fizjologicznego. Ta nadmierna ruchomość może występować w jednej lub w kilku płaszczyznach ciała.
Zerwanie więzadeł krzyżowych - objawy
- „ucieknięcie kolana” połączone z ostrym bólem i charakterystycznym dźwiękiem (trzaskiem lub chrupnięciem)
- ból kolana, który sprawia, że nie można chodzić
- opuchlizna, która później stopniowo ustępuje, jednak pozostaje uczucie niestabilności kolana, jego uciekanie i ból.
Jeśli tego urazu nie leczymy, niestabilność powoduje dalsze urazy w stawie.
Stopień I – uszkodzenia niewielkie, nie przekraczające przerwania 1/3 ilości włókien z niewielkim upośledzeniem funkcji.
Rozwarcie szczeliny stawowej nie przekraczające 5 mm.rehabilitacja więzadła poboczne
Stopień II – uszkodzenie ilości włókien w przedziale od 1/3 do 2/3.
Obrzęk stawu po stronie uszkodzenia;
Zwykle krwawy wylew;
Niewielka niestabilność;
Rozwarcie szczeliny stawowej od 5 do 9 mm
Stopień III – zerwanie całego więzadła.
Duża niestabilność;
Znaczny obrzęk;
Krwawy wylew;
Rozwarcie szczeliny stawowej powyżej 10 mm.
Diagnostyka obrazowa
RTG w celu wykluczenia złamania, z zastosowaniem swoistego ucisku w celu potwierdzenia uszkodzenia więzadeł krzyżowych. W zestarzałych uszkodzeniach można dopatrzeć się w okolicy przyśrodkowego przyczepu udowego ogniska zwapnienia tzw. zespół Pellegrini – Stieda. MR – W świeżym uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego obrazuje obrzęk tej okolicy oraz krwiak w miejscu uszkodzonego przyczepu. W stopniu 3. Pojawiają się zmiany w obrębie przyczepu piszczelowego lub strzałkowego. Badanie MR umożliwia ponadto zdiagnozowanie stanu łąkotek i więzadeł krzyżowych.
Leczenie
Stopień II i III. Obecnie w kwestii leczenia więzadła pobocznego piszczelowego przeważa nieoperacyjny model terapii. Decyzja o podjęciu terapii nieinwazyjnej może nastąpić po wykluczeniu zerwania więzadeł krzyżowych. Jednak w I i II stopniu zerwania więzadła piszczelowego rzadko dochodzi do współtowarzyszącego uszkodzenia więzadeł krzyżowych.
Ważne ! – stosujemy jak najkrótszy okres unieruchomienia (do kilku dni).
Również od początku dążymy do osiągnięcia pełnego wyprostu w stawie. Bezpośrednio po urazie zaleca się stosowanie okładów z lodu. W celu ułatwienia leczenia funkcjonalnego bardzo często stosuje się farmakoterapię przeciwbólową. Wzmacniamy mięśnie grupy tylnej uda oraz mięsień czworogłowy w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Orteza może być pomocna w fazie powrotu do aktywności sportowej. Przy urazach I stopnia trwa to około 2 tygodni natomiast przy stopniu II około 3 tygodni. W przypadku rehabilitacji sportowców możliwie szybko wprowadzamy elementy ćwiczeń charakterystyczne dla uprawianej przez nich dyscypliny.
Stopień III W stopniu III zwiększa się prawdopodobieństwo uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego i łąkotki przyśrodkowej. Izolowane uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
- Unieruchomienie stawu (około 3 tygodnie);
- Krioterapia;
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne;
- Chód z asekuracją kul łokciowych.
Po okresie unieruchomienia dążymy do poprawy zakresu ruchu oraz siły mięśniowej. Uzasadnione bywa stosowanie ortezy z szynami bocznymi i zawiasem, którą można stosować również po powrocie do aktywności sportowej (zwykle po 3-6 tygodniach od urazu).
Leczenie operacyjne W przypadku izolowanych uszkodzeń więzadła pobocznego piszczelowego nie zaleca się stosowania leczenia operacyjnego z uwagi na powikłania związane z deficytem zakresu ruchomości. Przy jednoczesnym uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego z więzadłem krzyżowym przednim w pierwszej fazie zaleca się leczenie zachowawcze następnie rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego. W przypadku jednoczesnego uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego i krzyżowego przedniego w fazie ostrej zaleca się wykonanie naprawy przedziału tylno-bocznego następnie odroczonej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.
Chondromalacja rzepki
Chondromalacja może wystąpić w każdym stawie. Rzepka jest niezwykle ważnym elementem stawu kolanowego, w połączeniu z kością udową tworzy staw rzepkowo – udowy, który kontroluje i ukierunkowuje działanie całego mechanizmu wyprostnego kolana. Powierzchnie stawowe kości udowej oraz rzepki pokryte są grubą warstwą chrząstki szklistej, ze względu na znaczne dynamiczne obciążenia tego stawu.
Chrząstka stawowa powinna być odpowiednio twarda i sprężysta, aby ochraniać warstwy głębiej leżące, takie jak tkankę podchrzęstną i kość. W przypadku chondromalacji, kiedy jest ona zbyt miękka i popękana, jest przyczyną przenoszenia obciążeń głębiej, na struktury bardziej unerwione, co powoduje ból i nawracający stan zapalny kolana. Choroba występuje najczęściej u młodych osób, między 17 a 25 rokiem życia. Leczenie tej choroby jest niezwykle ważne, gdyż zmiany nieleczone i utrwalone mogą doprowadzić do trwałego upośledzenia funkcji stawu kolanowego.
Jakie są przyczyny chondromalacji rzepki?
Wyróżnia się następujące przyczyny zmian zwyrodnieniowych tkanki chrzęstnej stawu kolanowego:
- pierwotną - która rozwija się samoistnie i może być konsekwencją niewielkich urazów i przeciążeń oraz przebytych stanów zapalnych,
- wtórną – o jasno określonej przyczynie, np. jałowa martwica kości, nieprawidłowe położenie rzepki, wadliwe ukształtowanie powierzchni stawowych stawu rzepkowo-udowego, słabe mięśnie stawu kolanowego, nieprawidłowa i nadmierna aktywność fizyczna (bieganie, skakanie, jazda na nartach), płaskostopie oraz koślawość kolan,
- idiopatyczną – w której nie możemy określić przyczyny powstania choroby.
Osoby, które doznały zwichnięcia, złamania lub innego uszkodzenia rzepki są bardziej narażone na rozwój chondromalacji.
Jakie są objawy chondromalacji rzepki?
Najczęstsze objawy chondromalacji rzepki obejmują:
- okresowe bóle przedniej części kolana lub ból rozlany, promieniujący do różnych okolic stawu kolanowego,
- dolegliwości bólowe po dłuższym siedzeniu ze zgiętymi kolanami, podczas chodzenia, wchodzenia i schodzenia po schodach, kucania, klęczenia oraz rzadkie bóle nocne,
- odczuwanie nieznacznej sztywności,
- lekką opuchliznę,
- wyczuwalne lub słyszalne trzeszczenie, wywołane tarciem nierównej powierzchni stawowej rzepki podczas ruchów stawu kolanowego,
- uczucie blokowania podczas ruchów,
- niestabilność stawu,
- pourazowy krwiak w izolowanych uszkodzeniach chrząstki, z towarzyszącym wysięki do stawu.
Chrząstka stawowa ulega rozwłóknieniu, powstają w niej szczeliny, co doprowadza w konsekwencji do zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo–udowego. Zaawansowane postacie chondromalacji objawiają się ponadto wyroślami kostnymi na brzegach rzepki oraz wysiękami ze stawu kolanowego.
Chondromalacja rzepki – leczenie
W leczeniu chondromalacji rzepki istotna jest przyczyna uszkodzenia chrząstki – jeśli do jej uszkodzenia doszło z powodu uszkodzenia innych elementów stawu kolanowego, czy niestabilności kolana, a lekarz zajmie się jedynie leczeniem chrząstki, nie lecząc przy tym przyczyny jej uszkodzenia, to problem z pewnością powróci. Na pewno należy udać się do lekarza ortopedy, który powinien przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem, badanie kliniczne oraz zlecić badania dodatkowe. Lekarz ocenia ogólny stan zdrowia pacjenta, zwraca uwagę na:
- sposób chodu,
- ewentualne zaburzenia osi kończyn,
- blizny po przebytych zabiegach operacyjnych, urazach lub infekcjach.
Badanie dotykiem określa rodzaj i lokalizację bólu oraz sprawdza obecność płynu w stawie i jego ocieplenie. Warto porównać oba stawy kolanowe ze sobą, aby wychwycić czasem bardzo nieznaczne, a istotne różnice pomiędzy nimi. Podczas badania określamy zakres ruchu w stawie kolanowym oraz wykonujemy testy kliniczne dla oceny struktur wewnątrzstawowych. Warto zlecić wykonanie rezonansu magnetycznego, aby w pełni ocenić uszkodzenia w stawie. Ostatecznym potwierdzeniem chondromalacji jest artroskopia stawu kolanowego, czyli wprowadzenie do wnętrza stawu specjalnej metalowej rury z układem optycznym w celu obejrzenia struktur wewnątrzstawowych.
Na początku stosuje się leczenie zachowawcze, które obejmuje
rehabilitację - fizjoterapię oraz farmakoterapię. W 85% przypadków leczenie zachowawcze jest efektywne i chorzy odczuwają poprawę stanu zdrowia. Głębokie uszkodzenia chrząstki nie mają już zdolności do wygojenia, przechodzą w zmiany chroniczne i prowadzą do postępującej degradacji stawu, więc kwalifikują się do operacji.
Rehabilitacja w chondromalacji rzepki
W początkowej fazie, kiedy uszkodzenia chrząstki są nieznaczne, jest duża szansa, że rehabilitacja, mająca na celu działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz skorygowanie nieprawidłowej biomechaniki w stawie rzepkowo-udowym wystarczy, aby problem się nie pogłębiał i dolegliwości ustąpiły. Rehabilitacja powinna obejmować:
- farmakologię - która zawiera stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, leków sterydowych oraz poprawiających metabolizm chrząstki. Leki poprawiające metabolizm chrząstki stawowej dostarczają składników wchodzących w jej skład i można je podawać doustnie lub do jamy stawu. Leki sterydowe stosowane są czasem miejscowo do jamy stawu, ale ze względu na ich silne działanie oraz liczne działanie uboczne, powinny być stosowane jedynie w wybranych przypadkach, ochronę stawu kolanowego przed dalszymi urazami i obciążeniami. Wskazane jest zabezpieczenie kolana odpowiednim stabilizatorem lub ortezą przez 2–3 tygodnie, który odciąża staw rzepkowo-udowy i zapewnia jego regenerację,
- fizykoterapię – ważne są zabiegi działające przeciwbólowo oraz regeneracyjnie. W celu złagodzenia bólu i zmniejszenia obrzęku oraz ciepłoty stawu stosuje się krioterapię, czyli leczenie zimnem. Z zabiegów o działaniu regeneracyjnym, które przyspieszają gojenie zaleca się: pole magnetyczne, laseroterapię i ultradźwięki. Aby wzmocnić osłabione mięśnie stawu kolanowego można zastosować elektrostymulację prądami małej częstotliwości,
- kinezyterapię - która obejmuje odpowiednio dobrane ćwiczenia; ruch w stawie zapobiega powstawaniu zrostów oraz zanikom mięśni kończyny. W początkowym etapie rehabilitacji najlepiej wykonywać z terapeutą delikatne ćwiczenia bez obciążania: w odciążeniu na podwieszkach, izometryczne, rozciągające, oraz pobudzające stymulację nerwowo-mięśniową. Powoli wprowadzamy ćwiczenia oporowe wzmacniające siłę, poprawiające stabilizację, elastyczność tkanek miękkich oraz propriocepcję, czyli czucie stawu w przestrzeni. Pod koniec stosujemy ćwiczenia całej kończyny dolnej, zwiększające siłę, kontrolujące ruch i pracę na nierównym podłożu, najlepiej metodą PNF. Końcowym elementem jest trening funkcjonalny, który obejmuje ćwiczenia dynamiczne w pełnym obciążeniu (biegi, skoki). Odpowiednia kinezyterapia poprawia funkcję aparatu wyprostnego kolana i pracę stawu rzepkowo –udowego,
- masaż tkanek głębokich oraz blizny pooperacyjnej,
- mobilizację rzepki,
- kinesiotaping, czyli plastrowanie, polega na oklejeniu stawu kolanowego specjalnymi elastycznymi plastrami. Plastry mają działanie sensoryczne, co poprawia lokalne funkcjonowanie stawu, co więcej zapewnią lepszą stabilizację, usprawnią procesy gojenia oraz zmniejszą ryzyko kontuzji podczas aktywności fizycznej.
Chondromalacja rzepki – operacja
Leczenie operacyjne wykonuje się metodą otwartą lub artroskopową. Artroskopowe leczenie chondromalacji rzepki wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym. Zabieg trwa około 30 minut i polega na punktowym wejściu do stawu kolanowego pod kontrolą artroskopu i usunięciu powierzchniowej, uszkodzonej warstwy chrząstki rzepki lub jej odtworzenie. Jeśli doszło do podwichnięcia rzepki, wykonuje się dodatkowo przecięcie troczków rzepki, które pozwala na uzyskanie prawidłowego, centralnego jej ustawienia oraz mniejsze przyparcie do kości udowej. Zaraz po zabiegu pacjent wraca do domu. Często stosuje się stabilizator stawu kolanowego po zabiegu. Kontrole i usunięcie 2 szwów po około 2 tygodniach. Po zabiegu wskazana jest rehabilitacja. Zwykle po 6 tygodniach pacjent wraca do pracy.
Istnieją jeszcze inne operacyjne metody naprawy uszkodzonej chrząstki; za pomocą własnych przeszczepów powierzchni chrzęstno - kostnych, ochrzęstnej, okostnej lub obcych komórek namnażanych w hodowlach, wypełniania ubytków w powierzchni stawowej biomateriałami z czynnikami wzrostu lub wszczepianie endoprotezy zastępującej uszkodzony staw rzepkowo-udowy.
